Contact en aanmelden

Contactgegevens
Logopediepraktijk Drachten
Marja Pel-Adema | marja@logopediepraktijkdrachten.nl

Wimerts 67 | 9204 GS Drachten
t. 0512 511 774

Contact- en aanmeldformulier
Middels onderstaand formulier kunt u een vraag stellen of u aanmelden voor een behandeling. Voor aanmeldingen, afspraken en informatie kunt u ook altijd gedurende onze openingstijden telefonisch contact met de praktijk opnemen op t. 0512 511 774.

    Naam (verplicht)

    E-mailadres (verplicht)

    Geslacht
    ManVrouw

    Burgerservicenummer

    Straat en huisnummer

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer

    Zorgverzekeraar

    Geboortedatum

    Verwijzing
    JaNee

    Naam verwijzer (indien van toepassing)

    Vraag en/of omschrijving van de klacht

    Ja, ik ga akkoord met het privacyreglement (verplicht)

    Klik hier om ons privacyreglement te downloaden

    Openingstijden
    Van dinsdag t/m vrijdag van 08.00 tot 18.00 uur. Op zaterdag, zondag en maandag is der praktijk gesloten.

    Routebeschrijving
    Klik hier voor de locatie en een routebeschrijving in Google Maps.